NAZWA I ADRES JEDNOSTKI 

DANE WNIOSKODAWCY:
Nazwisko i Imię / Jednostka .......................................................................................................
Nr PESEL / REGON ..................................................................................................................
Adres ...........................................................................................................................................
Telefon ........................................................................................................................................

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE  INFORMACJI  PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.
(Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą, o udostępnienie informacji w następującym
zakresie:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI: *
Dostęp do przeglądania informacji w urzędzie;  Kserokopia;  Pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA: Pendrive; płyta CD-R

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres: ……………………………………….
Przesłanie informacji pocztą pod adres: ** …………………………………………………..
Odbiorę osobiście

Nadleśnictwo zastrzega sobie prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej.

……………………………….. 			..............................................................

miejscowość data					odpis wnioskodawcy

Uwagi:
*proszę zakreślić właściwe pole
** wypełnić jeżeli adres jest inny niż podany wcześniej

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanego „RODO”, Nadleśnictwo……………………. informuje, iż:

1.	Administratorem Danych jest Nadleśnictwo                                ……………………………………ul.………………………………………………………………,
tel: ……………………………………….., e-mail: ……………………………….. NIP……….

2.	W sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych należy kontaktować się z Administratorem Danych, dane teleadresowe jw. 
3.	Dane osobowe przetwarzane są w celach związanych z działalnością Nadleśnictwa…………………… wynikającą z przepisów prawa na podstawie art. 6 ust 1 lit a-f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych), dziennik Urzędowy UE L119/1, 04/05/2016 [RODO].
4.	Dane mogą być ujawnione pracownikom lub współpracownikom Nadleśnictwa……………., jednostkom nadrzędnym Lasów Państwowych tj.: Regionalnej Dyrekcji Lasów Państwowych w Lublinie oraz Generalnej Dyrekcji Lasów Państwowych w Warszawie, podmiotom udzielającym Nadleśnictwu wsparcia na zasadzie zleconych usług i zgodnie z zawartymi umowami powierzenia oraz podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.
5.	Nadleśnictwo zbiera tylko  takie dane jakie potrzebne są  do zrealizowania celu dla którego są zbierane.
6.	Dane osobowe przechowywane będą przez okres niezbędny do wykonania obowiązujących przepisów prawa.
7.	Dane nie są  przekazane poza Europejski Obszar Gospodarczy lub organizacji międzynarodowej. 
8.	 Przysługuje Panu/i w związku z przetwarzaniem danych osobowych prawo do:
a)	dostępu do treści swoich danych oraz otrzymania ich kopii (art. 15 RODO),
b)	do sprostowania danych (art. 16. RODO),
c)	do usunięcia danych (art. 17 RODO),
d)	do ograniczenia przetwarzania danych (art. 18 RODO),
e)	do przenoszenia danych (art. 20 RODO),
f)	do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych (art. 21 RODO),
g)	 prawo do niepodlegania decyzjom podjętym w warunkach zautomatyzowanego przetwarzania danych, w tym profilowania (art. 22 RODO).
9.	Podanie danych jest dobrowolne, Konsekwencją niepodania danych może skutkować brakiem realizacji celu dla, którego były zbierane. Dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym o profilowaniu.