Załącznik Nr 3  
do zarządzenia Nr 9/2017  
     z dnia 08.02.2017 r. 

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH 
....................................................................................................................................  
(imię i nazwisko/nazwa* osoby/podmiotu* wykonującej/go* prawo do informacji) 
.................................................................................................................................. 
(adres miejsca zamieszkania / siedziby / adres kontaktowy*) 
....................................................... 
(nr telefonu) 
....................................................... 
(adres e-mail) 
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ / O ŚRODOWISKU* 
Na podstawie**:  
□ art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej  
   (Dz. U. z 2016 poz. 1764)
□ art. 8 ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko (Dz.U. z 2016, poz. 353, ze zm.)
 
zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie: 
........................................................................................................................................ 
........................................................................................................................................ 
........................................................................................................................................ 
FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI**: 
dostęp do przeglądania informacji w jednostce Lasów Państwowych  
kopia 
pliki komputerowe przesyłane pocztą elektroniczną  
pliki komputerowe nagrane na nośnik***: ........................................................ 
wydruk komputerów 
 
SPOSÓB PRZEKAZANIA INFORMACJI**: 
Przesłanie informacji pocztą elektroniczną na adres****:............................................................ 
Przesłanie informacji pocztą na adres****: ................................................................................. 
Uwagi: 
* niepotrzebne skreślić  
** zakreślić właściwe pole znakiem „X” 
*** określić rodzaj nośnika 
**** wypełnić, jeżeli adres jest inny niż podany wyżej 

 
................................................... 
    (data i podpis Wnioskodawcy